Introdução: A estratificação de risco é uma ferramenta fundamental para a organização da assistência de uma rede de atenção à saúde das pessoas com condições crônicas. Para as pessoas com hipertensão arterial (HAS) ou diabetes (DIA), a estratificação de risco visa a classificação de acordo com a sua condição clínica e os fatores de risco associados, possibilitando o manejo clínico diferenciado, de acordo com as necessidades de saúde a cada estrato, a definição das metas de tratamento e o seguimento no nível de atenção em que o mesmo se encontra. Objetivo: Implementar a estratificação de risco para organização do cuidado às pessoas com hipertensão arterial e diabetes na Unidade de Saúde da Família Ariovaldo Favalessa em Vitória. Descrição da experiência: Trata-se de um relato de experiência dividido em três etapas. Na primeira realizou-se o diagnóstico mediante a coleta de dados da Rede Bem Estar (sistema de gestão informatizado desenvolvido pela Secretaria Municipal de Saúde), por meio dos relatórios disponíveis na RBE. Essa etapa consistiu na identificação das pessoas com HAS e Diabetes de acordo com a condição referida, por meio da ficha de cadastro; na identificação das pessoas com HAS e DIA que possuíam ficha HIPERDIA no sistema; e o levantamento das pessoas com essa condição crônica que retiram medicação na farmácia da USF, por meio da ficha SISFAR. A partir das informações obtidas, houve uma comparação entre os dados obtidos, a fim de identificar as pessoas que não se apresentavam nas três fichas concomitantemente. Na segunda etapa, procedeu-se à atualização e alinhamento entre as informações obtidas. Para isso, realizou-se uma roda de conversa com os Agentes Comunitários de Saúde, para atualização das condições referidas no sistema, de acordo com a patologia referida pelo usuário. Na terceira etapa está prevista uma roda de conversa com médicos e enfermeiros da US para alinhamento quanto ao preenchimento da Ficha de Cadastro Hiperdia e acerca do processo de implantação do estratificação de risco na atenção às pessoas com HAS e DIA. Na quarta etapa está prevista a organização da atenção (atendimentos individuais ou em grupos) baseados nos estratos de risco, visando assegurar o retorno programado desses usuários para consultas médicas e de enfermagem. Resultados esperados: No levantamento foi observado que apenas 58% dos pacientes portadores de doenças crônicas possuem ficha HIPERDIA cadastrada. Além disso, 30% dos pacientes que possuíam ambas condições crônicas apresentavam risco muito alto. Por meio desta intervenção espera-se atualização das condições de saúde referidas nas fichas cadastrais, utilização das fichas de Hiperdia no acompanhamento sistemático pela equipe de saúde nos atendimentos, visando a estratificação de todas as pessoas com HAS e DIA; e a retomada do cuidado programado de acordo com o estrato de risco. Considerações finais: Deste modo, a atenção à saúde de forma programada melhora a adesão ao tratamento, previne complicações, agudização de condições crônicas e diminui hospitalizações e mortalidade. A estratificação de risco é útil na implementação de estratégias para o cuidado de pessoas com doenças crônicas na atenção primária.
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