A implementação de políticas públicas voltadas para diagnóstico precoce, prevenção primária e cuidados secundários das pessoas com Diabetes Mellitus (DM) e/ou Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), com a minimização de desfechos indesejáveis, é uma tarefa desafiadora a ser enfrentada por todos os níveis de gestão do Sistema Único de Saúde. Para tanto, torna-se imprescindível a caracterização das condições de saúde e suas nuances, como determinantes de aspectos da saúde de uma população, com a participação e intervenções múltiplas, desde um cuidado continuado, até atitudes pontuais capazes de interferir no processo de saúde, a partir de uma Rede integralizada. O estudo objetiva descrever o itinerário de cuidado do usuário com DM e HAS na Rede de Atenção Secundária à Saúde do município de Alagoinhas/Ba. Trata-se de um relato de experiência, a partir da implementação do Programa de Atenção Integral à Pessoa com DM e/ou HAS que conta com uma equipe multiprofissional, constituída por: Enfermeiro Referência Tecnica, Cardiologista, Endocrinologista, Nutricionista, Psicólogo, Assistente Social, Auxiliar administrativo, Estagiário de enfermagem, entre outros especialistas que compõem o escopo de atendimento na média complexidade. Com a proposta, fica previsto a expansão de uma rede de cuidados complementares em saúde, que garante um atendimento de forma integral, personalizada, respeitando as inequidades sociais e econômicas de cada indivíduos, superando a fragmentação e a escassa relação entre os serviços, evitando surgimento de novas comorbidades, hospitalizações e o aumento de mortalidade. A primeira ação realizada pela equipe foi traçar o perfil da população, suas necessidades e vulnerabilidades, através da escuta ativa em reuniões estratégicas com Representantes de Associações de DM/HAS, comunidade e com os gestores de toda Rede de Atenção à Saúde, traçando um fluxo crescente de complexidade. A qualificação profissional foi outra estratégia, através de um plano de educação permanente para os profissionais sobre promoção, prevenção, diagnóstico e cuidado, por meio de palestras e cursos disponibilizados pelo município, Estado. Utilizou-se, ainda, o questionário de Findrisc como ferramenta para a estratificação de risco para diabetes entre os familiares dos usuários para elaboração de condutas preventivas. Articulação com a rede de Laboratório Municipal e com a Central de Regulação maximizando o acesso a exames e consultas, tal qual com programa de Atendimento a Feridas Complexas para acompanhamento das lesões crônicas. Destaca-se também a comunicação ativa entre a RAS, através de grupos de trabalho via whatsapp e fluxos de encaminhamentos para referência e contrarreferência, por fim, foi construído um instrumento de monitoramento com dados individuais e de tratamento, garantindo o acompanhamento do itinerário do usuário na Rede. O Programa apresenta sólidos resultados através da identificação precoce de casos e estabelecimentos de vínculos com as equipes dos serviços de saúde locais, a implementação de protocolos de cuidados e monitoramento, permitindo que problemas antes negligenciados passassem a ter importância, trazendo efetividade no processo de cuidado. Valida-se, ainda, que o cuidado integrado e personalizado permite uma articulação de forma responsável e justa, garantindo o letramento em saúde, a dignidade e auto confiança do usuário com DM e HAS como sujeitos de direitos na sociedade.
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