INTRODUÇÃO: No contexto das emergências em pediatria, o preparo e administração de medicamentos possui um papel de extrema relevância no gerenciamento das doenças em crianças. Entretanto, apesar de grande parte dos medicamentos possuírem uma resposta terapêutica prevista, o uso desses medicamentos envolve riscos potenciais, capaz de desencadear eventos adversos na criança. Por sua vez, os eventos adversos com medicação (EAM) em pediatria nos faz refletir de forma preocupante, por se tratar de uma população bastante vulnerável e com funções fisiológicas em desenvolvimento, tornando-as suscetíveis e sensíveis a diversos agentes farmacológicos, principalmente quando prescrito de maneira inadequada. Gerenciar possíveis fatores de risco que possam evoluir para um evento adverso na assistência pediátrica, é de extrema relevância, para mitigação e prevenção da incidência desses eventos e garantir uma assistência segura no cenário da atenção à saúde. OBJETIVO: Relatar o processo de investigação de um evento adverso em pediatria, por meio da ferramenta cinco porquês. RELATO DE EXPERIÊNCIA: Trata-se de um relato, a partir do atendimento de uma criança em companhia da mãe no serviço de pronto atendimento com queixa de dor localizada abaixo do primeiro pododáctilo de membro inferior esquerdo (MIE). Ao exame físico, foi levantado a hipótese diagnóstica de abcesso cutâneo furúnculo e antraz. Ao ser atendida na classificação de risco, foi informado alergia prévia a dipirona, porém, ao passar pela avaliação médica, foi prescrito dipirona sódica 500mg-1,5ml intramuscular (IM), sendo administrado pelo profissional técnico de enfermagem, a criança evoluiu com síncope. A investigação do evento adverso ocorreu no mês de maio de 2024, em pronto atendimento pediátrico do sul do Brasil, pela equipe multiprofissional e gestores. Foi utilizada a ferramenta 5 porquês e para cada uma das 5 perguntas, foram encontradas as seguintes respostas a seguir:1) Evento adverso com medicação, 2) Ao administrar medicamento no paciente, 3) A prescrição médica estava inadequada, 4) Não há processo de trabalho definido para administração segura de medicamentos, 5) Não há mecanismo de identificação de paciente alérgico de forma diferenciada. DISCUSSÃO: Diante do relato, ficou constatado a relevância da ferramenta 5 porquês durante todo o processo de investigação, além de nos conduzir de forma prática e efetiva a identificar a causa raiz que desencadeou o evento adverso que é a ausência de procedimento operacional para administração segura de medicamentos. CONCLUSÃO: A compreensão dos possíveis fatores que contribuem para desencadear eventos adversos em pediatria é extremamente importante. Nessa perspectiva, as ferramentas da gestão da qualidade auxiliam de forma significativa, promovendo uma gestão de riscos efetiva e a segurança do paciente pediátrico.
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