GESTÃO DE INCIDENTES EM HOSPITAL DE RADIODIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICA POR IMAGEM

GESTÃO DE INCIDENTES EM HOSPITAL DE RADIODIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICA POR IMAGEM

• Autor
• Roberta Mari de Oliveira Pereira
• Co-autores
• Cinthia Cristina Ribeiro , Luciana Paula de Souza Martins
• Resumo

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  Introdução: Um dos principais motivos das subnotificações nas Organizações de saúde está relacionado à penalização, o que intimida os colaboradores a notificarem esses incidentes. O escopo do gerenciamento de riscos no Instituto de Radiologia tem sido aprimorado e a cultura de notificação de incidentes vem crescendo exponencialmente nos últimos anos. Nessa perspectiva o hospital buscou o desenvolvimento e a capacitação das lideranças e de suas equipes para a cultura de notificação focada em melhorias de processos. Para tanto, foi fundamental o apoio da alta administração no desenvolvente e monitoramento dessa prática.

   

  Objetivo: Gerenciar incidentes de processos assistenciais na Organização.

   

  Metodologia: O Instituto buscou através da implementação de um sistema de notificação, estabelecer um canal entre a gestão de riscos e a assistência prestada aos pacientes.  Como estratégia, o hospital desenvolveu gerentes e líderes na ferramenta de notificação e aos poucos foi uniformizando o entendimento e o conceito de gerenciar seus incidentes. Os eventos foram classificados quanto ao tipo, ocorrência, gravidade e detecção de criticidade para tratamento. Todos os incidentes recebidos foram encaminhados para análise e tratativa pelos responsáveis dos processos. O monitoramento dos planos de ação desses incidentes foi uma das atividades da gerência de riscos. Realizamos as análises e tratativas dos incidentes com auxílio de ferramentas de Qualidade como: 5 porquês, Ishicawa, 5W2H, PDCA entre outras.

   

  Resultados: Percebe-se que com a sensibilização das equipes para notificação de incidentes, trouxe uma maior interação entre a equipe multidisciplinar.  Trouxe a oportunidade de priorizarmos, analisarmos e propormos ações de mitigação dos incidentes envolvendo pacientes. Possibilitou melhorias nas inter-relações dos processos e contribuiu para redução problemas recorrentes. Desde 2008, ano da implementação da gestão de incidentes, o instituto cresceu exponencialmente o número de relatos recebidos voluntariamente.

   

  Conclusão: Conclui-se com esse resultado, que o Instituto mostra um envolvimento interdisciplinar da equipe, a corresponsabilidade sobre os incidentes relatados e a maturidade em Cultura da Qualidade a nível institucional. Elimina a sensação de penalização pelas ocorrências e com isso focamos na melhoria contínua dos processos. Contudo, foi possível mostrar à alta administração, a importância do monitoramento de incidentes, como ferramenta de gestão e oportunidade de melhoria contínua.  

   

• Palavras-chave
• gestão de risco; segurança do paciente; sistema de notificação
• Modalidade
• Pôster
• Área Temática
• Gestão de risco em segurança do paciente