Introdução: O Estudo Ibero-Americano de Eventos Adversos na Atenção (Ibeas) demonstrou que 10,5% dos pacientes hospitalizados sofrem algum tipo de incidente, sendo 58,9% destes, evitáveis. Apesar do inquestionável benefício na terapia enteral, o uso de sondas enterais tem sido associado a danos relacionados à assistência à saúde. Estudo brasileiro mostrou que a principal causa de eventos adversos foi o uso de dispositivos médicos e a maior taxa de incidência foi relacionada à perda de sonda de alimentação (45%). Objetivo: Este estudo objetivou caracterizar o perfil epidemiológico de pacientes em uso de sonda enteral e avaliar os incidentes decorrentes do uso deste dispositivo. Estudo transversal retrospectivo, realizado com pacientes internados em hospital brasileiro de média complexidade, localizado no interior do estado de São Paulo. Foram analisadas notificações físicas de incidentes com sonda enteral ocorridas durante o ano de 2016. O sistema de notificação institucional é manual, confidencial, anônimo e as notificações foram recebidas através do setor de Gerenciamento de Riscos e Segurança do Paciente. A leitura do prontuário eletrônico foi realizada para obter informações adicionais. Foi utilizada taxonomia em segurança do paciente proposta pela Organização Mundial da Saúde, para classificar os incidentes. Resultados: Foram identificados 195 incidentes, a maioria dos pacientes era do sexo masculino (139; 71.3%), com grau de complexidade mais prevalente avaliado em cuidado intermediário (54; 27.7%) e cuidado de alta dependência (41; 21%). Os principais motivos elencados para o uso da sonda enteral foram o rebaixamento do nível de consciência (78; 40%), inapetência alimentar (7; 3.6%) e orientação fonoaudiológica (51; 26.2%). Tais eventos foram observados com maior prevalência nos setores Cuidados Paliativos (59; 30.3%) e Unidade de Terapia Intensiva (51; 26.2%), ocorridos principalmente no período noturno (84; 43.1%). As principais causas dos incidentes foram a tração pelo usuário/saque não planejado (148; 75.9%), a perda acidental (25; 12.8%), a obstrução (21; 10.8%) e material danificado (1; 0.05%). Em 80% (156) dos casos, foi realizada radiografia com finalidade de verificar o posicionamento da sonda enteral. O dano leve foi a classificação identificada em 93.3% (182) dos incidentes analisados e em 71.8% (140) dos casos, os pacientes tiveram alta hospitalar. Considerações Finais: Eventos associados à sonda enteral podem causar danos graves e óbito, portanto, a preocupação com sua evitabilidade deve permear constantemente a prática profissional de toda equipe de saúde. Implementação de protocolos baseados em boas práticas de manuseio de sonda enteral, desenvolvimento de capacitações e orientações pontuais são ações de melhoria que podem ser desenvolvidas em parceria entre enfermeiros, farmacêuticos, médicos, nutricionistas e os setores de educação permanente, gestão de risco e organização de saúde, visando a prevenção, redução e exposição à novos incidentes. O envolvimento do paciente e familiares no processo do cuidado com a sonda enteral pode contribuir para a prevenção de novos incidentes.
Comissão Organizadora
Rafael Rossi
ANVISA
R3 Aline
RONALDO RUIZ
Comissão Científica
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