Introdução: Os problemas de qualidade no cuidado de saúde incorrem na perda de oportunidade de se produzir melhores resultados de saúde, em mitigar danos evitáveis a pacientes e no aumento desnecessário dos custos para instituições, governos e sociedade. A partir do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde (PROADI-SUS), em um Hospital 100% SUS do Sul do Brasil, selecionado em um projeto do mesmo programa (Projeto Paciente Seguro), foi utilizado o método de ciência da melhoria, aplicando ferramentas da qualidade no desenvolvimento de atividades e iniciativas voltadas para a Segurança do Paciente. Objetivos: desenvolver, qualificar e aplicar ferramentas que apoiem atividades voltadas para a Segurança do Paciente, num hospital 100% SUS do Brasil, em unidades de internação. No período de novembro de 2016 a novembro de 2017. Resultados: Primeiramente foi realizado um diagnóstico em relação aos protocolos de segurança do paciente da instituição, sendo escolhida uma unidade piloto para cada meta de segurança, cuja meta prioritária foi “Segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos”, na qual foram desenvolvidas ações como a ampliação do uso de dispensário eletrônico de medicamentos e inclusão de informações sobre preparo e administração de medicamentos na prescrição eletrônica, que impactaram na redução de 33% para dois por cento nos erros relacionados à prescrição médica, de nove por cento para um por cento os erros relacionados à dispensação de medicamentos e de 13% para cinco por cento os erros relacionados à omissão de medicamentos na unidade piloto de medicamentos. Outra meta que também foi trabalhada em caráter prioritário nesse projeto, em outra unidade assistencial, foi “Prevenção de Lesões por Pressão” na qual foram desenvolvidas ações voltadas aos cuidados preventivos apropriados para lesão por pressão, em que tivemos um aumento de 76% para 100% na adesão pelos profissionais, e no que se refere à prevalência de lesão por pressão na unidade piloto, tivemos uma queda de 31% para 13%, já em relação à incidência, esta se manteve abaixo de quatro por cento nos últimos 12 meses. Na meta de higiene de mãos tivemos um aumento de 40% para 80% na adesão a técnica de higienização de mãos pelos profissionais de uma terceira unidade piloto. Considerações Finais: Todos os resultados obtidos vieram da aplicação da metodologia da ciência da melhoria aplicada em pequena escala, com uma meta específica para cada unidade piloto, com o comprometimento de todos os colaboradores envolvidos, valorização e reconhecimento das ações pela alta gestão da instituição. Em 2018 as áreas pilotos que se destacaram estão sendo instrumentalizadas e qualificadas para expandir o conhecimento adquirido neste projeto para as demais unidades desta instituição.
Comissão Organizadora
Rafael Rossi
ANVISA
R3 Aline
RONALDO RUIZ
Comissão Científica
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