Introdução: De acordo com a Portaria do Ministério da Saúde nº 529/2013, foram definidos o conjunto de protocolos básicos a serem seguidos pelas instituições de saúde: identificação dos pacientes; comunicação efetiva; prescrição, uso e administração de medicamentos; higiene das mãos; prevenção de quedas e lesões por pressão; uso seguro de materiais e equipamentos e transferência de pacientes entre pontos de cuidados. Objetivo: Descrever a experiência do setor de Gerência de Risco, inserido na Rede Sentinela, na elaboração do mapa de risco assistencial, relacionado as 6 metas internacionais de segurança do paciente. Método: Para a construção do mapa, foi utilizado a ferramenta de Análise de Modo de Falha e Efeito na Saúde (HFMEA), que tem como objetivo a classificação das falhas assistenciais em ordem de importância, com prioridade para diminuí-las. Essa priorização de riscos se dá atribuindo uma pontuação a cada causa potencial de falha de acordo com sua probabilidade (P) de ocorrência e a severidade (S) dos efeitos resultantes. Foram realizadas em maio de 2018, diversas reuniões técnicas com as equipes das unidades de internação, PS e UTIs e após a tabulação dos dados ocorreu a classificação do risco, análise e as ações de controle para elaboração das estratégias de melhoria. Resultados: Após o levantamento, foram analisados os principais problemas acometidos nestas unidades, buscando estratégias e ações preventivas. Os resultados classificados como risco elevado, foram associados com as respectivas medidas preventivas, sendo elas: Meta 1 - Erros de medicação relacionados à falha na identificação do paciente: utilização de pulseira de identificação; checagem de pulseira de identificação; identificação do paciente no leito; protocolo de identificação do paciente; protocolo de segurança na administração de medicamentos e capacitação com a equipe de saúde. Meta 2 - Materiais/equipamentos da sala cirúrgica com defeito: aplicação de protocolo de cirurgia segura; realização do check-list de cirurgia segura e manutenção preventiva de equipamentos. Meta 3 - Desenvolvimento de lesão por pressão (LP) em pacientes internados: aplicação do protocolo de prevenção de LP; adoção de colchões em visco-elástico para pacientes com escala de Braden inferior a 16; classificação na admissão e diariamente quanto ao risco de LP dos pacientes internados. Meta 4 - Infecção do sítio cirúrgico: aplicação do manual de normas e rotinas da CCIH; protocolo de higienização das mãos; protocolo de desinfecção e esterilização dos materiais médicos hospitalares e rastreabilidade dos materiais médicos hospitalares utilizados nos procedimentos cirúrgicos. Meta 5 - Falhas envolvendo administração de medicamentos potencialmente perigosos (MAV): realizar o duplo check-list no preparo e administração dos MAV; colocar o MAV em local separado dos demais e identificação dos MAV com etiqueta vermelha. Meta 6 - Perda de informações nas transferências de pacientes interunidades: aplicação do protocolo de comunicação efetiva e implantação de check-list de passagem de plantão interunidades com a ferramenta SBAR (Situação-Histórico-Análise-Recomendação). Considerações finais: Com a construção do mapa de risco foi possível identificar diversos riscos assistenciais que comprometem a segurança dos pacientes e assim implementar ações efetivas que minimizem as ocorrências de eventos adversos durante a hospitalização dos mesmos.
Comissão Organizadora
Rafael Rossi
ANVISA
R3 Aline
RONALDO RUIZ
Comissão Científica
Ferramenta completa de submissão, avaliação e publicação de anais para eventos científicos.
