Introdução: A segurança do paciente é um tema discutido mundialmente desde a publicação do relatório do Institute of Medicine denominado To Err is Human: Building a Safer Health System, em 1999. Entre as várias repercussões, o documento evidenciou o impacto dos eventos adversos nas taxas de mortalidade e no prolongamento do tempo de internação hospitalar. Apesar da escassez de análises dos incidentes no cuidado obstétrico, são observadas elevadas taxas de morbidade e mortalidade perinatal no Brasil. Portanto, pesquisas que analisam os incidentes ocorridos no contexto hospitalar e suas características são altamente relevantes. Objetivos: Objetivo geral: Analisar os incidentes relacionados à assistência obstétrica notificados em um hospital público do Distrito Federal. Objetivos específicos: Identificar os incidentes relacionados ao cuidado obstétrico notificados segundo tipo, grau de consequências, categoria profissional que notificou, local onde ocorreu, turno de ocorrência e desfechos para as pacientes. Descrever o perfil das mulheres envolvidas segundo paridade, motivo e tempo de internação até o momento do incidente. Correlacionar a gravidade do dano à idade da paciente, tempo de internação, local e turno de ocorrência. Subsidiar ações que promovam a melhoria no sistema de notificação de incidentes no Hospital estudado. Resultados: Estudo transversal analítico e retrospectivo. Após aprovação em comitê de ética e pesquisa (nº 1907907), dados coletados no Sistema de Notificação de Incidentes e em prontuários do período de janeiro de 2015 a junho de 2017, em um hospital público especializado em atenção materna e infantil do Distrito Federal. Dos incidentes notificados, 64% ocorreram durante o dia, 48,2% referiam-se a procedimentos de assistência à saúde, predominantemente em Centro Obstétrico e Unidade de Terapia Intensiva. Os danos foram leves (16,3%), moderados (32,5%), graves e óbitos (24,6%); em 26,3%, não houve dano ao paciente. O profissional que mais notificou foi o enfermeiro, e a maior parte dos eventos ocorreram no período diurno. 61% das pacientes tiveram alta, 21,1% foram transferidas e 8,8% foram a óbito. Dos 10 óbitos identificados, cinco estavam relacionados com os incidentes notificados. A faixa etária prevalente foi a de 20-34 anos. Quanto à paridade, a maioria das pacientes eram nulíparas, estavam na segunda ou terceira gestação, com gestação a termo (37 a 41 semanas de gestação) e se encontravam internadas para realizarem ou por terem realizado parto cesárea. Em teste de regressão linear, o turno noturno apresentou três vezes mais chance de ocorrer um evento adverso grave, assim como a paciente estar internada no Centro Obstétrico. Considerações finais: A compreensão das características dos incidentes notificados subsidiou o planejamento de ações específicas e efetivas para a promoção de uma assistência obstétrica mais segura: algumas intervenções no formulário local de notificação, materiais educativos com o tema de segurança do paciente, medicação segura, cirurgia segura e parto seguro. Por ser um estudo retrospectivo, tivemos como fator limitante a escassez de informações, tanto no sistema de notificação quanto no prontuário. Planejamos estudos prospectivos sobre o tema, que possibilitem a detecção dos incidentes ocorridos e a implantação de busca ativa de incidentes através de ferramentas facilitadoras, como o uso de trigger tools.
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