O Programa Nacional de Segurança do Paciente do Ministério da Saúde / ANVISA um dos objetivos é a segurança medicamentosa, na revisão da literatura demonstra que erros relacionados a medicamentos são frequentes com uma taxa de 10 %, sendo 0,9 % associado a morte ou lesão permanente; 1/3 desses erros estão relacionados a administração de medicamentos, dos quais 16 % estão relacionados a atraso ou omissão na administração de medicamentos. Notificações a ANVISA de erros associados a medicamentos 71 % dos casos foram relacionados a administração, com 4 % de casos de óbito. Em hospitais de ensino a taxa de erro aumenta para 27,6 %, a omissão na adminstração alcança 14 %, com impacto clínico em 6 % dos eventos. As causas de erros por omissão geralmente são: medicamento não padronizado (38 %), via de acesso não disponibilizada (32 %), paciente não se encontra no leito (0,3 %) e recusa do paciente (10 %), outros (9,7 %) e sem justificativa (10 %). Os eventos graves estão relacionados ao medicamentos considerados críticos, principalmente antibióticos, alcançando 10 % de erros associados a atraso e omissão, no Reino Unido. Fatores determinantes a erros de omissão: habilidades, conhecimento, fadiga, interrupções e distrações e carga horária > 40 horas semanais. Fatores que influenciam: estresse, estrutura do serviço de saúde, liderança e organização do trabalho, trabalho em equipe e comunicação efetiva e satisfação com o trabalho.
Na auditoria amostral realizada num hospital de emergências e de ensino, no período de duas semanas, nas enfermarias de internamentos, no total de 363 leitos, foram avaliados 115 pacientes, num total de 690 doses de medicamentos. Total de eventos detectados 163 casos, sendo 130 casos de erros de administração (79,76 %), desses 99 eventos por omissão (76,15 %), dos quais 43 eventos não havia justificativa, que representa 6,23 % do total das doses. Após a intervenção com: fortalecimento da comunicação entre os profossionais, medidas educativas sobre a importância do cumprimento da prescrição, e instituição de formulário de justificativa para reportar as omissões. Após foi realizada nova auditoria com duração de duas semanas, nas mesmas unidades de internamento, avaliados 119 pacientes e 714 doses de medicamentos, o total de eventos reduziu para 97 casos, desses 79 relacionados a erros de administração, dos quais 60 foram por omissão, e desses 29 casos sem justificativa, representando 4,06 % do total as doses. Obtivemos a redução total dos eventos de 1 : 4,2 doses para 1 : 7,3 doses; redução dos eventos de adminstração de 1 : 5,31 doses para 1 : 9,04; redução dos eventos de omissão de 1 : 16 doses para 1 : 24,62 doses. A interveção foi exitosa, com a intensificação da supervisão e a introdução do formulário de justificativa para reportar as omissões.
Comissão Organizadora
Rafael Rossi
ANVISA
R3 Aline
RONALDO RUIZ
Comissão Científica
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