A Importância da Investigação dos Incidentes sem Dano pelo Núcleo de Segurança do Paciente (NSP)
Introdução - Segundo os conceitos da Organização Mundial da Saúde – OMS o Incidente sem Dano é caracterizado como um incidente que atingiu paciente, mas não causou nenhum dano. Estes incidentes normalmente são subnotificados e pouco valorizados pelas instituições de saúde. O Incidente analisado foi a administração incorreta de medicamento líquido via oral em uma unidade de pronto atendimento de uma Instituição Privada de Saúde de Santa Catarina, na qual a dispensação destes itens era realizada de forma coletiva, ou seja, o frasco inteiro do medicamento era enviado ao posto de enfermagem para a administração. Objetivo – Sugerir e implementar, através do Núcleo de Segurança do Paciente (NSP), ações efetivas que aumentassem a segurança na dispensação dos líquidos orais, tendo como referência o incidente registrado. Resultados – O incidente supracitado foi levado ao NSP que identificou entre as principais causas do erro de administração o fato da dispensação ser realizada de forma coletiva, quando o preconizado é a dose unitária. A partir disso foi verificado junto à Farmácia a possibilidade de alteração da dispensação mediante a ampliação do espaço físico e adequação conforme a legislação, para isso foi utilizado um espaço subutilizado da própria unidade. Após adequação da área física foram feitas as parametrizações necessárias no sistema, descrição dos documentos e treinamentos com as equipes. Esta alteração promoveu mudanças estruturais, bem como mudança no processo de trabalho da equipe de enfermagem e de farmácia. A dispensação dos medicamentos líquidos orais em dose unitária é uma barreira de segurança na cadeia medicamentosa além de favorecer o controle de estoque, diminuir perdas e melhorar a rastreabilidade. Todas as ações implementadas tiveram o apoio e aprovação da alta direção. Considerações finais - A investigação de incidentes sem dano também deve ser abordada pelo NSP pois possibilita melhorias de processo e aprendizado da Instituição que se propõe a investiga-los. Além disso, é importante o engajamento de todos os envolvidos na assistência ao paciente na busca de ações de melhoria uma vez que o impacto de uma ação deve ser sistêmico e atingir toda a Instituição, no objetivo de assegurar a segurança do paciente.
Comissão Organizadora
Rafael Rossi
ANVISA
R3 Aline
RONALDO RUIZ
Comissão Científica
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