Introdução: A ocorrência de eventos adversos constitui em um fator importante para avaliação da segurança do paciente, e tem um impacto expressivo na morbidade, na mortalidade, nos custos assistenciais, no tempo de permanência e vida social ((PAIVA et al., 2010; TOMÁS et al., 2010; GÖTTEMS et al., 2016). Objetivo: Descrever a experiência da equipe de Gerência de Riscos na implementação de estratégias educativas envolvendo a notificação de incidentes, no Hospital Geral de Palmas, estado do Tocantins. Método: Trata-se de um relato de experiência, com caráter descritivo. Dentre as atividades educativas realizadas destacaram: a cultura não punitiva por parte da gestão, educação em serviço, oficina para líderes, entrega de folders em blitz educativa para profissionais, pacientes e acompanhantes, a construção coletiva do formulário de notificação de incidentes e dos protocolos relacionados as metas internacionais de segurança do paciente. Resultados: Participaram da construção destes documentos líderes e colaboradores (médicos, enfermeiros, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, psicólogos, nutricionistas, assistentes sociais). Após a construção e validação interna do formulário de notificação, o mesmo foi amplamente divulgado, sendo 600 profissionais treinados entre maio a julho de 2018. Foram ainda instaladas caixas em todos os setores do hospital para facilitar o acesso à entrega das notificações e garantir o anonimato. A adoção das estratégias educativas organizacionais e cultura não punitiva do “erro” foram fatores desencadeantes para o aumento significativo das notificações. Os tipos de incidentes mais frequentes foram os eventos adversos/lesão por pressão. Considerações finais: Os processos de notificação foram padronizados. Os profissionais, pacientes e acompanhantes foram sensibilizados quanto à cultura de segurança, e a importância de aprender com os erros a partir das notificações dos incidentes. Notou-se ainda que, a construção coletiva dos formulários e protocolos contribuiu para o empoderamento e motivação dos profissionais na busca pela qualidade da assistência prestada.
Comissão Organizadora
Rafael Rossi
ANVISA
R3 Aline
RONALDO RUIZ
Comissão Científica