PERFIL DOS EVENTOS ADVERSOS NOTIFICADOS A GERÊNCIA DE RISCO DE UM HOSPITAL DE ALTA COMPLEXIDADE, RECIFE – PERNAMBUCO

PERFIL DOS EVENTOS ADVERSOS NOTIFICADOS A GERÊNCIA DE RISCO DE UM HOSPITAL DE ALTA COMPLEXIDADE, RECIFE – PERNAMBUCO

• Autor
• SANDRA REGINA SILVA DE MOURA
• Co-autores
• LANNUZE GOMES ANDRADE DOS SANTOS , GABRIELA MARIA DA SILVA ROCHA , ÉRICKA ROBERTA CONCEIÇÃO DA CRUZ
• Resumo

• INTRODUÇÃO: A ocorrência de danos nos pacientes por falhas na assistência, denominados como Eventos Adversos (EA), vem se tornando um tema bastante discutido, por sua magnitude e evitabilidade. Com o objetivo de minimizar a ocorrência dos EA o Ministério da Saúde instituiu o Programa Nacional de Segurança do Paciente, atuando na qualificação da assistência, inclusão do tema na formação dos profissionais de saúde, envolvimento do paciente e incremento em pesquisas. Com o objetivo de normatizar as ações que devem ser implantadas pelas instituições de saúde à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), instituiu a RDC nº36/2013, que define entre outras ações, a Notificações dos near miss (quase falha), eventos adversos, never events (eventos sentinela) e queixas técnicas.

  OBJETIVO: Descrever os eventos adversos ocorridos em um hospital de alta complexidade.

  MÉTODO: Estudo transversal, descritivo e com abordagem quantitativa. Realizado no período de janeiro a dezembro de 2017, no Instituto de Medicina Integral Profº Fernando Figueira – IMIP, Recife, Pernambuco. Que utilizou como fonte de dados as notificações de eventos adversos realizadas na instituição.

  RESULTADOS: Seguindo os prazos determinados por essa legislação, o IMIP, que já realizava notificações de queixas técnicas ao Sistema de Notificação em Vigilância Sanitária (Notivisa), iniciou em 2014 as notificações relacionadas a falhas na assistência à saúde. Com relação às notificações de EA realizadas em 2017, as Lesões por Pressão (LPP) tiveram maior incidência (41,1%), seguidas das Perdas de Dispositivo (P.D.D.) (12,1%) e das quedas (11,3%). A população com maior incidência de lesões por pressão foram os pacientes na faixa etária de 56 aos 75 anos (43,1%), internados nas Unidades de Terapia Intensiva (62,5%). Já os pacientes com maior incidência de quedas estavam na faixa etária de 46 a 75 anos (39,7%) e internados nas enfermarias de Clínica Médica (27,9%). Na classificação “outros” encontramos falhas no uso de hemocomponentes, acidentes de trabalho e falhas na execução de procedimentos. No ano de 2017 foram notificados no IMIP 603 casos de EA, distribuídos em 41 setores da instituição. Os serviços onde foram identificados mais EA foram a UTI Cirúrgica (10,8%), seguido da UTI Clínica (9,6%), Ambulatório de Oncologia (7,8%) e da UTI Transplante (7,6%). Apesar da assistência ofertada nesses setores ser de alta complexidade e consequentemente acarretar maior ocorrência de EA, não significa que são os setores com maior risco para os pacientes e sim que os profissionais estão mais sensíveis a cultura de segurança do paciente e dispostos a minimizar esses riscos. Já os setores com baixa incidência, ou inexistência de notificações reflete a subnotificação dos casos.

   

  CONCLUSÃO: Os estudos apontam a ocorrência de EA em 10% dos pacientes hospitalizados no mundo e 7,2% no Brasil. Em 2017 o número de EA notificados no IMIP, equivale a 1,1% das internações, demonstrando ainda uma grande subnotificação.

• Palavras-chave
• Segurança do Paciente, Qualidade da Assistência à Saúde, Evento Adverso.
• Modalidade
• Pôster
• Área Temática
• Segurança do paciente