INTRODUÇÃO: Os Medicamentos Potencialmente Perigosos (MPP’s) configuram o grupo mais frequentemente associado a danos graves ao paciente. Por meio do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do SUS - PROADI-SUS do Ministério da Saúde, gerenciado pelo Hospital do Coração de São Paulo foram delineadas ações e metas a serem alcançadas para redução das taxas de erros relacionadas ao processo medicamentoso. OBJETIVO: implementar protocolo de Práticas Seguras em MPP’s em um hospital público de Fortaleza – Ceará. MÉTODO: Trata-se de um relato de experiência acerca de ações desenvolvidas para implementação de Práticas Seguras em MPP’s realizada em uma Unidade de Cuidados Intensivos Cardiológica no período de maio a dezembro de 2017. A estratégia foi efetivada seguindo a metodologia orientada pelo Institute for Healthcare Improvement , Melhoria da Ciência, empregando três ferramentas: o PDSA (Planejar-Fazer-Estudar-Agir), o Gráfico de Tendência e Diagrama Direcionador. RESULTADOS: Obtemos como resultados a reestruturação do processo medicamentoso, nos três momentos: prescrição médica, dispensação e administração de medicamentos, conforme pacote de mudanças proposto pela metodologia, tais como: reestruturação da prescrição médica, com construção de um modelo padrão de preenchimento contemplando a diferenciação das classes medicamentosas, enfatizando os MPPs e inclusão dos dados como: superfície corporal, clearence de creatinina e alergias. Foi ainda padronizado a prescrição médica segura contemplando todos os itens preconizados pelo protocolo de segurança medicamentosa, tais como nome do medicamento genérico, concentração, dose, forma farmacêutica, diluente, posologia, tempo e velocidade de infusão e via de administração. Outras medidas foram implementadas como: padronização das abreviaturas permitidas e divulgado às equipes; abolido uso de expressões como: dose habitual, a critério médico, uso contínuo; medicamentos com nomes semelhantes com destaque em caixa altas, a exemplo: DOPAmina e DOBUTAmina; identificados os locais de guarda dos MPPs com etiquetas na cor vermelha a fim de causar estimulo visual; instituído a dupla checagem na dispensação de medicamentos na saída e entrega na unidade, por fim, houve a construção de um Manual de Boas Práticas da Prescrição Medicamentosa deixado na unidade para consulta permanente de todos os profissionais e residentes. CONCLUSÃO: Houve impacto favorável estimulando a prevenção de erros. Um estudo de avaliação mostrou redução de 92% na taxa de erro da prescrição médica, justificando a implementação desta intervenção em outras unidades.
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