Introdução: A implantação das metas de segurança ainda é um desafio para execução a prática dos protocolos de segurança do paciente e desenvolvimento da cultura de segurança, assim como, engajamento da equipe no processo continuo de melhoria. Como estratégia foi proposto o modelo de melhoria do Institute for Healthcare Improvement (IHI) e testes em pequena escala (PDSA- Plan, Do, Study, Act) para otimização dos recursos e oportunidade de novos aprendizados capaz de gerar mudanças. As ações foram direcionadas para a construção do processo seguro, da cultura de melhoria contínua e envolvimento dos profissionais e pacientes/familiares. Objetivos: Ampliação das ações de segurança do paciente nas unidades pilotos para promoção de melhorias locais e sustentadas ao longo do tempo e redução dos danos desnecessários. Resultados: Foram escolhidas as metas não implantadas: meta nº 02- Comunicação Efetiva e meta nº3-Uso Seguro dos medicamentos na unidade queimados e meta nº6 Prevenção de Quedas na unidade de cirurgia geral. Para a Comunicação efetiva foi utilizado ferramentas de melhoria da comunicação entre as equipes: 1.Passagem de plantão médica-SBAR (Situação; Background; Avaliação; Recomendação) que auxiliou na transferência de informação, permitindo aos profissionais anteciparem os próximos passos e resolver as pendências. 2. Padronização das prescrições verbais com a construção do protocolo pela equipe com escolha da autonomia do técnico de enfermagem para receber a ordem verbal e não apenas do enfermeiro. 3. Comunicação de resultado crítico após alguns testes optou-se pela comunicação de hemoglobina abaixo de 7,0 mg/dl, que deu maior agilidade nas transfusões de sangue. Para o uso Seguro dos medicamentos houve a revisão de 162 prontuários para rastrear eventos adversos através da ferramenta Global Trigger Tool (GTT) proposta pela IHI, durante o período de 06/2016 a 12/2017. Foram identificados 25 eventos adversos por 4499,6 paciente-dia, com redução da mediana de 11,8 para 0,0. O número total de eventos adversos foram 26 a cada 167 internações, com redução da mediana para zero, os eventos encontrados contribuíram para dano temporário/intervenções. Os dados se mostram significativos por causa das dificuldades de identificação de eventos adversos em pacientes queimados e auxiliou na identificação dos incidentes. Prevenção de Queda utilizou-se a escala Morse Fall Scale para avaliação e implementação de estratégias de acordo com risco identificado (placa no leito, alerta no prontuário, carimbo de alto risco na prescrição, uso de pulseira laranja, rondas, orientação para paciente e envolvimento da equipe através de treinamentos, reuniões e análise crítica). Após as medidas preventivas observamos o engajamento da equipe e dos pacientes. Houve a redução da incidência de queda de 4% para 0%, a unidade ficou 134 dias sem queda. Apesar de algumas dificuldades estruturais o conjunto de ideias de mudanças testadas tiveram impacto positivo na redução de quedas para zero. Considerações Finais: A mudança realizada em pequena escala permitiu que economizássemos recursos e proporcionou aprendizado para toda equipe. Através dos resultados e processos observamos impacto das mudanças para melhorias. Destacamos a importância de implantar estratégias com a equipe multiprofissional e o envolver os pacientes e acompanhantes na construção de um processo seguro.
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