Eventos adversos notificados no Hospital Universitário Regional de Maringá em 2017
Zenilda Soares Beltrami1, Alan Fernando Nonato2, Caroline Vieira da Silva2, TaynáTomitão Ito2, Maria Valéria de Oliveira Nascimento2, José Gilberto Pereira3, Paulo Roberto Donadio4, Simone Tomas Gonçalves5, Estela Louro5
1 Gerente de risco do Projeto Hospital Sentinela-HUM, zsbeltrami@gmail.com
2 Alunos do curso de Farmácia- UEM
3Farmacêutico do HUM
4Professor Depto de Medicina – DMD/UEM
5 Professoras Depto de Farmácia – DFA/UEM
Introdução: Os eventos adversos (EA) são incidentes que podem causar danos não intencionais decorrentes da assistência e não relacionados à evolução natural da doença de base do paciente. Também podem ser definidos, como qualquer efeito não desejado, em humanos, decorrente do uso de produtos sob vigilância sanitária (ANVISA, 2010). Objetivo: Este trabalho teve como objetivo descrever o perfil das notificações de EA realizadas ao Projeto Hospitais Sentinela do Hospital Universitário Regional de Maringá (PHS-HUM) no ano de 2017, para subsidiar as ações desencadeadas pela gerência de risco. Resultados: O PHS-HUM recebeu 149 notificações de EA relacionados ao uso de produtos de saúde no ano de 2017. Destas, 64(43,0%) notificações eram da Tecnovigilância, 56(37,6%) da Farmacovigilância, 12(8,1%) da Hemovigilância, 06(4,0%) de saneantes e 01(0,6%) de cosméticos. Recebeu também 10(6,7%) notificações relacionadas ao Núcleo de Segurança do Paciente. Das 64 notificações recebidas pela Comissão de Tecnovigilância 07(10,9%) estavam relacionadas a equipamentos e as demais a materiais médico-hospitalares. Na Farmacovigilância, das 56 notificações, 20(35,7%) foram de reações adversas a medicamentos (RAM) 32 (57,1%) de queixas técnicas (QT) e 04(7,1%) de erros de medicação (EM). As principais classes de medicamentos envolvidas nas suspeitas de RAM, EM e QT foram do sistema nervoso com 18 (32,1%), anti-infecciosos de uso sistêmico 13 (23,2%), trato alimentar e metabolismo 09 (16,1%), musculoesquelético 06 (10,7%) e as 10 (17,9%) notificações restantes de outras classes medicamentosas. O principal problema notificado com relação às queixas técnicas foi a falta de efeito terapêutico do anestésico Cloridrato de Bupivacaína+Glicose. Durante o ano, foram realizadas reuniões multidisciplinares em cada área, os casos foram discutidos, avaliados e 110 foram notificados no NOTIVISA. Participaram das reuniões os estagiários do curso de farmácia, profissionais e docentes da medicina, enfermagem e farmácia. Os resultados apresentados subsidiaram as ações desencadeadas pela gerência de risco como, suspensão do uso de lotes de medicamentos e materiais médico hospitalares dentro da instituição, comunicação e solicitação de troca de produtos à indústria, orientação nas prescrições médicas, informações para a qualificação de produtos a serem utilizados no hospital, entre outras. Considerações finais: Esta pesquisa possibilitou a identificação de possíveis eventos adversos que ocorreram no ano de 2017 e assim subsidiar o trabalho realizado pelas comissões do PHS-HUM. O trabalho desenvolvido pela equipe do PHS contribuiu para detectar, avaliar, compreender e prevenir os EA que ocorrem no HUM, pois, pacientes hospitalizados são particularmente susceptíveis às ocorrências destes eventos. Salientamos ainda, a relevância do trabalho multiprofissional realizado por este setor, visando a segurança dos pacientes internados que fazem uso de produtos para saúde utilizados no hospital.
Comissão Organizadora
Rafael Rossi
ANVISA
R3 Aline
RONALDO RUIZ
Comissão Científica