Maior assertividade e profundidade nas análises de causa raiz por parte do gerenciamento de risco (GR).
O fluxo interno para análise de causa raiz (ACR) dos eventos adversos (EA) foi definido baseado nos critérios: eventos adversos com dano moderado, grave ou óbito e incidentes sem dano com elevado potencial de risco.
No primeiro semestre de 2017 tivemos 97 EA elegíveis para ACR, destes 28 não foram identificadas oportunidades de melhoria (29%) Para cada ACR eram realizados de 1 a 2 encontros com uma média de participação de 8 colaboradores.
PRÁTICA IMPLANTADA
Em análise, observamos que os critérios de elegibilidade para ACR feitas pelo gerenciamento de riscos demonstraram baixa sensibilidade para intervenções prioritárias, com análises, que após horas de dedicação não foram encontradas quebras de barreira e consequentes oportunidades de melhoria (em sua maioria eventos ocorridos por fatores do paciente).
Além disso, observamos que tal situação provocava em geral uma análise superficial e excesso de ações de melhorias pontuais.
Diante desta análise e a evolução da maturidade da equipe assistencial foi estruturado um novo método de atuação do gerenciamento de riscos, com objetivo de diminuir a quantidade de ACR, aumentar a sensibilidade de priorização de situações de risco, aprofundar na coleta de informações para determinar os fatores contribuintes e dedicar maior esforço para promoção e acompanhamento de ações fortes para mitigação de eventos adversos.
Foi definido que os critérios para realização de ACR pelo gerenciamento de risco seriam: eventos adversos com dano grave ou óbito e eventos com potencial de danos catastróficos e/ou com barreira forte implantada (never events). Para estes, o gerenciamento de riscos passou a realizar entrevistas individuais com todos envolvidos no evento.
Foi realizado treinamento teórico e prático para a média liderança sobre os conceitos e pontos de atuação do gestor no gerenciamento de riscos, com foco em capacitá-los em análise de eventos pontuais e sistêmicos.
O gestor da área passou a avaliar os eventos adversos moderados através de um instrumento de ACR, com o apoio da qualidade para identificação dos fatores contribuintes e interface com os envolvidos.
No período de janeiro a abril de 2018 tivemos 42 EA elegíveis para ACR, destes 6 não tiveram quebras de barreiras (14%) e 7 eventos adversos graves (17%). Para cada ACR é realizado uma média de 5 entrevistas individuais.
Observamos uma redução de 12% de análises de eventos onde não foram identificadas oportunidades de melhoria relacionadas a barreiras de segurança do paciente, o que refletiu em ganho importante nas horas dedicadas para execução de outras atividades. Além disso, houve melhora significativa da profundidade das ACR proporcionado maior assertividade na geração de barreiras fortes de mitigação com maior enfoque em ações sistêmicas.
Concluímos que para efetividade na geração de aprendizado e melhorias assertivas a ferramenta de análise de evento deve ser amplamente aplicada e com a seleção mais criteriosa dos eventos foi possível realizar uma intensa dedicação a eventos com maior criticidade em termos de oportunidades de melhoria, assim como na execução de planos de ação mais fortes e sistêmicos.
Comissão Organizadora
Rafael Rossi
ANVISA
R3 Aline
RONALDO RUIZ
Comissão Científica
Ferramenta completa de submissão, avaliação e publicação de anais para eventos científicos.
