Introdução: O pé diabético é uma complicação grave do diabetes mellitus, caracterizada por alterações neurológicas, vasculares e infecciosas que elevam o risco de úlceras, infecções e amputações. Essas alterações resultam do controle glicêmico inadequado, ocasionando danos nos nervos periféricos e na circulação dos membros inferiores. O diagnóstico precoce e o manejo adequado são essenciais para evitar complicações, enquanto a educação e os cuidados preventivos são cruciais para reduzir sua prevalência. Objetivo: Analisar deficiências no encaminhamento de pacientes com pé diabético para unidades de manejo adequado e identificar os impactos do atraso no encaminhamento sobre a evolução clínica. Metodologia: Realizou-se uma revisão de prontuário de um paciente atendido ambulatorialmente em um hospital particular de Alagoas, participante de um programa filantrópico financiado por um médico vinculado a uma universidade pública de Maceió-AL. Como base teórica, foram consultadas as plataformas Pubmed e SciELO. Resultado e Discussão: O estudo descreveu o caso de um homem de 62 anos, aposentado, portador de diabetes tipo 2 e hipertensão arterial, em uso de insulina, metformina e losartana. Em 2023, sofreu amputação dos 1º e 5º dedos do pé devido à necrose. Em 2024, apresentou abscesso plantar drenado em um hospital de referência, mas a lesão persistiu sem cicatrizar. O paciente foi submetido a encaminhamentos inadequados entre unidades de saúde, incluindo uma UPA e um hospital de referência, que alegaram incapacidade de manejo adequado. Somente através de um programa filantrópico em um hospital particular foi realizada a conduta correta. Conclusão: O caso demonstra graves deficiências no fluxo de encaminhamento de pacientes com pé diabético, agravando o quadro clínico e comprometendo o desfecho terapêutico. A falta de coordenação entre serviços de saúde e a ausência de critérios claros de manejo refletem um problema sistêmico urgente. O atraso no encaminhamento impactou negativamente a evolução do quadro, aumentando o sofrimento do paciente e o risco de novas complicações, como amputações adicionais. Assim, destaca-se a necessidade de protocolos bem definidos, capacitação dos profissionais e ampliação de iniciativas filantrópicas para complementar as falhas do sistema público.
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