MANIFESTAÇÕES DOS SINTOMAS DA DEPRESSÃO EM PACIENTES COM FIBROMIALGIA

MANIFESTAÇÕES DOS SINTOMAS DA DEPRESSÃO EM PACIENTES COM FIBROMIALGIA

• Autor
• Andreza Serpa Otoni
• Co-autores
• Francisco Hildebrando Moreira de Oliveira Filho , Maria das Graças Resende da Silva Neta , Marina Santos Mariano , Lucas Benjamin Pereira Farias , Ana Paula Pierre de Souza
• Resumo

• Introdução

  A fibromialgia foi inicialmente chamada de “artrite” pelo médico francês Guillaume de Baillou, em 1592. A denominação da doença sofreu várias modificações até chegar ao vocábulo atual. Em 1815, o cirurgião escocês William Balfour, foi o primeiro a identificar os pontos sensíveis da dor. E somente em 1981 foi adotada a nomenclatura “fibromialgia” para caracterizar a doença, juntamente com critérios diagnósticos de dor difusa acompanhada de rigidez em três ou mais áreas anatômicas, por mais de três meses (BARBOSA, 2018; LUIZ, 2017)

  Atualmente o critério diagnóstico utilizado é o da American College of Rheumatology, proposto em 1990, no qual avalia 18 pontos específicos de dor e a duração da dor crônica por um período de 3 meses (BARBOSA, 2018)

  Assim sendo, a fibromialgia caracteriza-se por manifestações musculoesqueléticas de dor difusa, crônica, duradoura, com a presença de pontos específicos de dor e a ausência de inflamação tecidual. Portanto, é uma patologia complexa e possui prevalência significativa na população geral. (BARBOSA, 2018; LUIZ, 2017; AVILA, Lazslo A. et al 2014).

  Seu aspecto de cronicidade está intimamente ligado às alterações de humor, de forma que estabelece um vínculo bidirecional com a depressão, a partir da ativação de padrões neurais no cérebro que amplificam a sensação de dor (MUHAMMAD, 2019; LUIZ, 2017; COELHO, 2016). Deste modo, a depressão constitui uma das comorbidades psiquiátricas mais prevalentes da doença, com taxa de prevalência de 18 a 36% (I?IK-ULUSOY, 2019).

   Logo, afeta negativamente os aspectos da vida cotidiana do indivíduo, uma vez que a manutenção de pensamentos debilitantes interfere veementemente nas atividades pessoais, laborais e familiares, gerando um estado deprimente de catastrofização, que culmina na redução das atividades diárias e isolamento social (MUHAMMAD, 2019; MEIRELES, 2016; FERREIRA, 2015; DE OLIVEIRA, Anita et al., 2014).

  Por fim, vale ressaltar ainda que a deficiência de hormônios, tais como a serotonina, contribuem para a exacerbação dos sintomas dolorosos, do estresse e da vulnerabilidade afetiva. Além disso, a deficiência na produção da substância P no sistema nervoso central e periférico, também influencia na liberação de serotonina e produz modificações na percepção dos estímulos sensitivos. Assim, o aumento da dor ocasionado pela redução dessas substâncias leva o indivíduo a uma atenuação da capacidade de lidar com ela, gerando sintomas de ansiedade e depressão (PEREA, 2019; GONDIM, 2018; ABREU, Ana Maria Lima do Rêgo et al., 2016).

  Objetivo

  Analisar publicações científicas nacionais e internacionais no campo da saúde pública, visando a compreensão da manifestação da depressão na fibromialgia.

  Métodos

  Trata-se de um resumo expandido confeccionado a partir da revisão sistemática e integrativa de literaturas nacionais e internacionais presentes nos bancos de dados LILACS, SCIELO, PUBMED e MEDLINE, cujas palavras chaves empregadas foram fibromialgia e depressão. Foram utilizadas apenas produções referentes aos últimos 5 anos, com foco na manifestação da depressão na fibromialgia.

   

  Resultado e Discussão

  O termo fibromialgia possui origem latina (fibra = tecido fibroso) e grega (mio = músculos; algos = algia = dor). Logo, a fibromialgia consiste em uma síndrome de dor muscular crônica, multifatorial, de etiologia complexa e não elucidada completamente. Não obstante, apresenta uma relação intrínseca com seu mecanismo de patogenicidade, incluindo os fatores genéticos, neuroendócrinos, interferências ambientais e alterações psicológicas, tais como depressão e ansiedade (BARBOSA, 2018; ABREU, et al., 2016).

  Estudos sugerem que as alterações na percepção da dor na fibromialgia, à nível de Sistema Nervoso, acontecem devido a disfunções no eixo Hipotálamo-Pituitária-Adrenal, a menor conectividade com as regiões cerebrais de modulação da dor e ao aumento nos níveis de glutamato e glutamina no córtex cingulado posterior, o qual relaciona-se com a ativação de mecanismos de hiperexcitabilidade e neurotoxicidade, o que culmina na redução do limiar álgico dos pacientes fibromiálgicos. Ademais, estudos mostram que estes pacientes exibem também uma elevação dos níveis liquóricos de um neurotransmissor associado à redução do limiar de excitação sináptica, também conhecido como substância P, o qual possui atividade hiperalgésica e facilitadora da sensibilização do sistema nervoso central, o que é indicativo de atividade cerebral anormal  (ABREU, et al., 2016; FERREIRA, 2015; JÚNIOR, et al., 2015).

  Destarte, a relação entre o mecanismo doloroso peculiar da fibromialgia e a depressão pode ser atribuída ao déficit na produção de serotonina, noradrenalina e dopamina, hormônios responsáveis pela boa qualidade de vida do indivíduo. Logo a redução dos níveis destes hormônios leva ao panorama de depressão (MEIRELES, 2016).

  Já no âmbito genético, acredita-se que a fibromialgia tenha uma herança genética poligênica, devido ao seu caráter multifatorial, podendo, portanto, sofrer influência de fatores ambientais, psicossociais e neuroendócrinos, bem como de polimorfismo nos sistemas serotonérgico, dopaminérgico e catecolaminérgico, intitulado como Single Nucleotide Polymorphism (SNP). O sistema dopaminérgico, está estreitamente relacionado ao controle de movimentos, aprendizado, humor, emoções, cognição e memória, logo, manifestações de transtornos depressivos e ansiedade então associados a este polimorfismo, juntamente ao sistema catecolaminérgico, responsável pela regulação do estresse e do sono.  (COSTA, 2017; ABREU, et al., 2016)

  Dentre os vários polimorfismos explorados em portadores da fibromialgia, destaca-se o gene transportador de serotonina SLC6A4, localizado no cromossomo 17q11. 1-q12, com polimorfismo funcional na região regulatória 5’ proximal, descrito como 5-HTTLPR, o qual caracteriza-se por dispor de um alelo longo “L” e um alelo curto “S”. A transcrição do gene transportador de serotonina (5-HTT) demonstrou-se ser aproximadamente 3 vezes mais eficaz em homozigotos L/L na região promotora do que nos portadores da variante S. Uma pesquisa realizada sobre a frequência desses alelos verificou que o genótipo curto se manifesta com maior frequência em pacientes fibromiálgicos, enquanto o alelo curto foi associado ao aparecimento deste genótipo e de distúrbios psicológicos e transtornos depressivos (ALMEIDA, et al., 2016). Esta característica do 5-HTT culmina em um aumento da expressão da proteína transportadora e da captação celular de serotonina no neurônio serotoninérgico pré-sináptico, reduzindo os níveis de 5-HTT no líquor, no soro e nos níveis dos seus precursores em pacientes fibromiálgicos. Portanto, a diminuição da disponibilidade de serotonina na fenda sináptica nas áreas corticais e pré-corticais, aumentam a susceptibilidade e percepção da dor (ALMEIDA, et al., 2016; ABREU, et al., 2016). Além disso, a 5-HTT atua também no comportamento, humor, emoções, controle do sono/despertar, memória e vias sensitivas (ALVES, et al., 2014).

  Quanto a tendência à herança genética da fibromialgia, estudos mostram que 28% dos filhos de fibromiálgicos tendem a desenvolver a patologia, enquanto parentes de primeiro grau têm um risco 8,5 vezes maior de desenvolver doença. Também foi realizada uma associação entre fibromialgia e depressão, devido ao fato de a depressão também ter importante influência genética, e pôde-se observar que parentes de fibromiálgicos tendem a ter duas vezes mais depressão (AZEVEDO, 2019; ABREU, et al., 2016; JÚNIOR, et al., 2015; LAVÍN, 2014).

  Sabendo-se que os fatores genéticos e ambientais são os mais influentes no aparecimento da fibromialgia, estudos com gêmeos univitelínicos, os quais possuem genes semelhantes e dividem o mesmo ambiente, e dizigóticos, os quais possuem apenas 50% dos genes semelhantes e dividem o mesmo ambiente, notaram que apenas 50% dos casos de fibromialgia são de origem genética, os outros 50% são relacionados ao ambiente (AZEVEDO, 2019).

  Assim sendo, a fibromialgia é uma patologia reumatológica que abrange de 3% a 10% da população mundial total e em torno de 2,5% da população brasileira, sendo considerada a segunda doença reumática mais comum, depois da osteoartrite. As mulheres representam cerca de 70 a 90% dos casos, com faixa etária característica entre 35 e 55 anos de idade (MUHAMMAD, 2019; GONDIM, 2018; CONTE, et al., 2018; ZIANI, et al., 2017; LUIZ, 2017).

  Os primeiros dados epidemiológicos ligados à fibromialgia foram coletados em 1995, na cidade de Wichita, nos Estados Unidos. Estes dados indicaram que 2% da população, dentre eles 3,4% mulheres e 0,5% homens, eram fibromiálgicos, com maior prevalência entre 60 e 79 anos. Já na França, em 2008, verificou-se uma prevalência de 1,4% de fibromiálgicos (AZEVEDO, 2019). Estudos indicam que a incidência da fibromialgia na Europa é de 1,3%, atingindo 1 a 2% da população francesa, entre 25 e 30 anos, sendo 70% dos acometidos mulheres (FERREIRA, 2015).

  Um estudo realizado no estado de Yucatán, no México, com 3915 adultos (61,8% do sexo feminino), com idade média de 42,7 anos, contabilizou 2,3% da população como portadores de fibromialgia com manifestação de dores musculoesqueléticas não traumáticas. Já em estudo realizado no Nepal, Ásia, foram acompanhados 337 pacientes, entre 20 e 60 anos, durante um período de 3 anos e, destes, 19,9% foram diagnosticadas com fibromialgia (JAOUDE, et al., 2015). Enquanto numa meta-análise continental (Américas, Ásia, África e Europa) obteve-se uma taxa de prevalência da doença de 2,7%, distribuídos em 4,2% das mulheres e 1,4% dos homens, numa proporção de 3:1, com maior ocorrência entre 30 e 50 anos, de modo que a prevalência média nas Américas foi de 3,1%, na Ásia, de 1,7% e na Europa, de 2,5%. Uma análise complementar revelou uma taxa de incidência de 6,88 casos por 1 000 pessoas por ano em homens e 11,28 casos por 1 000 pessoas por ano em mulheres (AZEVEDO, 2019; FERREIRA, 2015).

  Um dos estudos relacionados à fibromialgia realizados no Brasil aconteceu na cidade de Montes Claros, Minas Gerais e foi verificada uma taxa de prevalência de 2,5%. Esta foi mais habitual em indivíduos entre 35 e 44 anos, totalizando 40,8% dos casos analisados; com predomínio no sexo feminino. Comparativamente, realizou-se um estudo na cidade de Embu, São Paulo, que contou com 778 pessoas, dos quais 4,4% apresentaram a patologia. Logo, verifica-se uma taxa de prevalência significativa nas cidades brasileiras (AZEVEDO, 2019; BESSET, et al., 2016)

  Quanto à análise epidemiológica da relação da fibromialgia com a depressão, estudos reumatológicos apontaram uma prevalência de 34,3% a 80,7% de manifestação de transtornos depressivos em pacientes portadores de fibromialgia. Sendo encontrada no Peru uma prevalência média de 67,6% de associação entre fibromialgia e depressão (JAOUDE, et al., 2015).

  Destarte, em 1990 a American College of Rheumatology classificou a fibromialgia como uma Síndrome de Dor Crônica, a partir da estimulação de 18 pontos específicos de dor e da avaliação de sua duração por 3 meses (BARBOSA, 2018; RODRIGUES, 2017). Dessa forma, a fibromialgia caracteriza-se pela presença de manifestação musculoesquelética de dor difusa, crônica, duradoura, com a presença de pontos específicos de dor e a ausência de inflamação tecidual (BARBOSA, 2018; LUIZ, 2017).

  A dor crônica é caracterizada por uma duração maior que três meses, de caráter contínuo ou recorrente, de acordo com a International Association for the Study of Pain (DE MOURA, et al., 2018; MIGUEL, 2016). Sendo a expressividade da dor crônica diretamente associada a alterações de humor em portadores de fibromialgia, a ansiedade e a depressão constituem um vínculo bidirecional, de forma que as características e especificidades da dor crônica levam a um aumento destes fatores, o que contribui para a amplificação da dor. Logo, tanto a fibromialgia como os aspectos de ansiedade e depressão podem ser fatores desencadeantes um do outro (MUHAMMAD, 2019; COELHO, 2016). Assim, a fibromialgia pode ser entendida como um estado de sofrimento físico e psíquico, fazendo com que esta deixe de ser apenas uma patologia isolada e tipifique-se também como uma estrutura subjetiva do sujeito, variando de pessoa para pessoa (BONFIM, et al., 2018).

  A dor crônica da fibromialgia, juntamente com manifestações somáticas, causam largo impacto na qualidade de vida do indivíduo, afetando negativamente os aspectos da vida cotidiana, tais como suas atividades pessoais, laborais e familiares, gerando um estado deprimente, que culmina na redução das atividades diárias e isolamento social, haja vista a automaticidade de pensamentos debilitantes advindos do sentimento de incapacidade induzido pela doença, levarem a um cenário de catastrofização (demonstração exacerbada da dor) perante a sintomatologia correlacionada ou advinda desta (MUHAMMAD, 2019; MEIRELES, 2016; FERREIRA, 2015).

  Isto posto, a depressão é altamente prevalente entre os pacientes com fibromialgia e juntamente com a ansiedade constituem as comorbidades psiquiátricas mais comuns da patologia, com taxas de prevalência de 18 a 36% para depressão e, 2% para transtornos de ansiedade (I?IK-ULUSOY, 2019; FERREIRA, 2015). Desta maneira, pesquisas apontam que 50 a 60% dos pacientes com fibromialgia apresentaram, apresentam ou apresentarão depressão (SIENA, 2018). De modo que, em média 30% dos pacientes apresentam sintomas de depressão maior no momento do diagnóstico da doença, havendo também a probabilidade de 74% dos pacientes desenvolverem depressão durantes a evolução clínica da doença (CONTE, et al., 2018).

  Pacientes com fibromialgia têm dificuldade específica em identificar suas próprias emoções. A emoção pode ser entendida como sendo uma resposta automática, intensa e rápida, inconsciente ou consciente, que é dada perante um estímulo e impulso neuronal, levando o organismo a criar uma ação e servindo como catalisador entre a conduta e o meio, e pode ser influenciada por situações imprevistas, inatas, geneticamente determinadas ou assimiladas, ou até mesmo por reações fisiológicas e patológicas, como é o caso da fibromialgia, em que as queixas de dor, fadiga e redução da função física acarretam o aparecimento de estresse, ansiedade, distúrbios de humor e depressão, os quais podem ter influência na qualidade do sono e nos aspectos cognitivos do fibromiálgico (COMPANIÇO, 2019; LUIZ, 2017; AVILA et al,2014; DE SOUZA RAMIRO, et al., 2014).

  Desse modo, um estudo publicado em 2014, no qual analisou a relação da depressão com a fibromialgia a partir de sinais de afeto positivo e sinais de afeto negativo, apontou que os pacientes portadores da síndrome fibromiálgica são mais susceptíveis aos pensamentos e sentimentos negativos, comuns entre indivíduos deprimidos. Assim sendo, é inquestionável o reflexo destes pensametos no cotidiano do indivíduo, podendo até mesmo se tornar um fenômeno incapacitante, afastando-o de suas atividades diárias e convívio social, suscitando no fenômeno de catastrofização e consequente aumento dos sintomas da fibromialgia (DE OLIVEIRA, et al., 2014). Tal conclusão está em consonância com uma pesquisa realizado no mesmo ano com 31 pacientes portadores de fibromialgia. Assim, utilizando o Inventário de Depressão de Beck (BDI) para avaliar a depressão como uma das comorbidades mais frequentes nestes pacientes, verificou-se que estes expressaram uma maior taxa de distúrbios afetivos significativos associados ao agravamento dos sintomas da patologia (DE SOUZA RAMIRO, et al., 2014).

  Em 2016 foi publicado um outro estudo empregando a mesma escala de avaliação (BDI), a fim de analisar a prevalência da depressão e a gravidade dos sintomas de ansiedade apresentados por um grupo de pacientes mulheres portadoras de fibromialgia. A escolha de um grupo composto exclusivamente por mulheres neste estudo se deve aos aspectos histórico-epidemiológicos característicos da doença. Por meio deste, perceberam que as mulheres são mais susceptíveis a desenvolver um quadro de depressão moderada a grave, e tal quadro pode ser intimamente associado aos fatores endocrinológicos de mudança hormonal em decorrência do período de climatério, o qual acontece normalmente entre os 40 e 65 anos de idade, e contribui para modificações de comportamento, temperamento e personalidade (MEIRELES, 2016).

  O primeiro estudo a investigar o temperamento afetivo em pacientes com fibromialgia usando a escala TEMPS-A (Escala de Temperamento de Memphis) foi publicado em setembro de 2019 na Turquia e identificou a depressão e a ansiedade como sendo os transtornos psiquiátricos mais comuns em pacientes com fibromialgia. A depressão apresentou uma variação de 20% a 80% e ansiedade variou de 13% a 63%. Logo, podemos afirmar que as propriedades afetivas do temperamento dos pacientes com fibromialgia podem predispor à depressão e ansiedade (I?IK-ULUSOY, 2019). Tal fato corrobora com um estudo realizado com 400 pacientes em um hospital universitário, o qual evidenciou que 30% a 60% dos pacientes com dor crônica apresentam sintomas depressivos. O mesmo também mostrou que a dor era mais incapacitante quando os sintomas depressivos estavam presentes (MIGUEL, 2016). Portanto, fibromiálgicos apresentam níveis mais exacerbados de dor, ansiedade e depressão, bem como uma maior tendência de focalização nos sintomas corporais e uma pior qualidade de vida, em comparação com indivíduos saudáveis (COELHO, 2016).

  No livro intitulado “A ciência da dor: Sobre fibromialgia e outras síndromes dolorosas”, Azevedo, em 2019, classificou a fibromialgia em dois tipos, de acordo com as manifestações psicossociais. O tipo 1 engloba indivíduos funcionais, em constante estado de hipervigilância. Estes sentem que todas as pessoas ao redor e os ambientes os quais frequentam dependem dele para funcionar adequadamente. Tratam como inoportunos os momentos de prazer e afeto, bem como as relações sexuais. Já o fibromiálgico tipo 2 compreende àqueles indivíduos que apresentam forte tendência à catastrofização e distúrbios emocionais limitantes, tais como sensação frequente de angústia, solidão, desesperança e limitação, além de distúrbios do sono. Caracterizam-se por concentrar suas preocupações em torno de si, de suas dores e de seus problemas, pois enxerga-se como incapaz. Neste contexto, a catastrofização, característica central do fibromiálgico tipo 2, age amplificando os efeitos emocionais, principalmente depressão e ansiedade, através da propensão à expansão do estímulo doloroso, do sentimento de desamparo e da sua incapacidade de inibir pensamentos relativos à doença. Fato este que influencia diretamente na qualidade do sono, uma vez que, da mesma forma em que o sentimento de desamparo alimenta a depressão, o sono ruim causa mais dor, mantendo-se, assim, o ciclo (AZEVEDO, 2019).

  Assim sendo, a fibromialgia também pode ser de ordem primária, quando um fator depressivo leva o indivíduo a um quadro reativo a doença, ou secundária (somática), quando a doença leva o indivíduo a desencadear a depressão (RODRIGUES, 2017). Portanto, os sintomas psicológicos são de grande relevância, uma vez que evidenciam o impacto das variáveis cognitivas e emocionais no surgimento e na manutenção da doença (DE SOUZA RAMIRO, et al., 2014).

  Conclusão

  Compreende-se a fibromialgia como uma dor crônica caracterizada por interferências a nível fisiológico e comportamentental, de modo que apresenta alterações nas conformações genéticas, neuroendócrinas e psicossociais, as quais culminam em manifestações de depressão decorrente ou intensificadora do processo doloroso. Logo, a fibromialgia pode desencadear a depressão, da mesma forma que a depressão pode influenciar na fibromialgia.

  Portanto, devido ao fato de ambas as patologias possuírem etiologia multifatorial e coexistência significativa, juntas podem produzir consequências potencialmente negativas na vida de seus portadores, interferindo na qualidade do sono, na rotina e no humor.

   Logo, reforça-se o valor de uma atenção individualizada e evidencia-se a necessidade de um aprofundamento dos estudos na área, afim de facilitar o diagnóstico e ampliar a qualidade de vida dos pacientes.

• Palavras-chave
• Fibromialgia, Dor Crônica, Depressão.
• Modalidade
• Exposição
• Área Temática
• I - ATENÇÃO À SAÚDE

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