INTRODUÇÃO: Na era das Tecnologias Digitais de Informação e Comunicação, a Segurança do Paciente continua sendo um dos principais desafios das autoridades sanitárias de todo o mundo. Os incidentes e eventos adversos (EA) relacionados à assistência à saúde são responsáveis por comprometer o estado de saúde de pelo menos 42,7 milhões pacientes no planeta a cada ano. Essa problemática fez com que a Joint Commission International (JCI), em parceria com a Organização Mundial da Saúde (OMS) desenvolvesse metas de segurança do paciente em padrão internacional prevendo melhorias específicas relacionadas à essa problemática. No contexto brasileiro, o Ministério da saúde por meio do Programa Nacional de Segurança do paciente (PNSP) - instituído pela portaria MS/GM nº 529, de 1° de abril de 2013 – estabeleceu como critério obrigatório a constituição de Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) no âmbito dos serviços de saúde como um fator estratégico para o alcance dessas metas em território nacional. Um dos principais eixos para o sucesso no alcance das metas é o processo de notificação de incidentes e eventos adversos. A notificação de incidentes e EA no âmbito dos serviços de saúde é uma importante ação para a segurança do paciente e melhoria da qualidade nos serviços de saúde estabelecida pela RDC nº. 36/2013, que institui ações estratégicas para a segurança do paciente e dá outras providências. De acordo com a nota técnica Nota Técnica nº 05/2019 GVIMS/GGTES/ANVISA, mensalmente, o profissional responsável pela segurança do paciente nas instituições de saúde deve realizar as notificações ao sistema do Ministério da Saúde estabelecido para esse fim, denominado NOTIVISA. Contudo, os NSP devem desenvolver sua logística de gerenciamento de acordo com a realidade do serviço em que se insere, a fim de identificar os eventos no cotidiano e por fim notificá-lo na plataforma disponibilizada pelo governo federal. Dentre os profissionais que realizam trabalhos de assistência à saúde, as evidências apontam que os enfermeiros possuem um papel notório na notificação desses eventos, uma vez que promove a assistência direta aos pacientes nos mais diferentes níveis de complexidade e situações, sendo este um forte aliado para identificação de situações de risco para a segurança do paciente. Todavia, no contexto brasileiro, o processo de notificação desses eventos é permeado por diversas fragilidades que comprometem a notificação por parte dos profissionais de saúde; como sobrecarga de trabalho, falta de treinamentos específicos a respeito, cultura de segurança frágil e ações punitivas, o que fortalece a subnotificação em muitos casos. Esse cenário evidencia a importância de as instituições de saúde implementarem sistemas internos de notificação de eventos adversos, incentivando os profissionais a reportá-los, bem como facilitando a identificação de fragilidades na assistência e despertando a necessidade de desenvolverem ações mais seguras com o objetivo de diminuir os erros. OBJETIVO: Implantar um sistema de baixo custo para notificação de incidentes eventos adversos para a melhoria no gerenciamento de riscos e segurança do paciente. METODOLOGIA: Trata-se de um uma pesquisa-ação com abordagem qualitativa, realizada no período de setembro a dezembro de 2021, no âmbito do Hospital Regional Dra. Laura Vasconcelos, referência em ortopedia e traumatologia na cidade de Bacabal – MA. Para a realizar a implementação do sistema, a pesquisa seguiu as seguintes etapas de execução sendo: etapa diagnóstica, formulação de estratégia, desenvolvimento, implantação e avaliação. Na etapa diagnóstica, durante o mês de setembro de 2021, adotou-se o método de observação participante, a partir da vivência com os profissionais de saúde nos setores, a fim de entender as necessidades, fragilidades e o levantamento das notificações de eventos adversos realizadas pelos profissionais. Essa fase foi realizada em conjunto com o Núcleo de Segurança do Paciente da unidade, durante as auditorias diárias nos setores. Na etapa de formulação da estratégia, a plataforma Formulários do Google foi selecionada como a ferramenta a ser utilizada para a realização das notificações, levando em consideração o baixo custo para implementação da mesma, praticidade da aplicação e a melhoria no gerenciamento, uma vez que a plataforma viabiliza a produção de indicadores em tempo real a partir da integração da plataforma com o google sheets. Na etapa de desenvolvimento, o modelo de ficha impressa foi adaptado para o sistema do formulário do Google. A ficha foi adaptada para um modelo de seleção predeterminada, que elencou uma grande quantidade de incidentes e eventos adversos existentes, a fim de agilizar o processo de notificação a partir da seleção do evento a ser notificado na categoria, respeitando os campos de preenchimento definidos pela Classificação Internacional para Segurança do Paciente da Organização Mundial de Saúde (OMS), que proporciona o registro de dados para analisar cada caso notificado ou o conjunto de dados registrados por um serviço. Ainda nessa etapa, os profissionais da unidade foram inseridos na plataforma individualmente, agrupados no sistema de acordo com a sua unidade de trabalho, sendo: Classificação de Risco, Observação, Clínica Médica, Estabilização, Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e Centro Cirúrgico. Já a etapa de implementação seguiu duas fases: A fase de implementação do sistema e a fase de treinamentos. Na fase de implementação, o sistema foi instalado no computador central utilizado pelo Núcleo de Segurança do Paciente – que passaria a receber todas as notificações de forma imediata e em tempo real com um painel de gerenciamento e controle de planilhas - e em todos os computadores dos outros setores de assistência. O acesso ao formulário foi configurado com um ícone específico e fixado na barra de tarefas dos computadores da unidade para facilitar o acesso ao sistema. Para realização dos treinamentos, foram elaborados materiais educativos acerca do manuseio do sistema, bem como a orientação dos conceitos de incidentes e eventos adversos para fortalecer a cultura de segurança do paciente na instituição e sensibilizar os profissionais quanto a importância do ato de notificar. Os profissionais passaram por treinamentos in loco, orientados individualmente sobre para domínio efetivo da plataforma. Participaram da capacitação 55 enfermeiros. RESULTADOS: O diagnóstico inicial realizado por meio da observação participativa constatou fragilidade no processo de notificação de incidentes e eventos adversos. Durante a vivência, foi possível observar que o modelo de ficha impressa utilizado inicialmente pelos profissionais para realização da notificação era um fator que dificultava a realização do processo, observado principalmente pela equipe de Enfermagem que alegavam prioridade sobre os procedimentos assistenciais em função do tempo. A fragilidade foi evidenciada pela ausência de notificações no período da realização da pesquisa. Os treinamentos com a nova ferramenta de notificação abrangeram todas as equipes em escala do hospital. Os profissionais demonstraram boa adesão à com a plataforma e relataram boa experiência com a utilização do sistema, convergindo com os resultados obtidos por Siman et al. (2019), que destaca a educação permanente e a capacitação dos profissionais para minimização de riscos e fortalecimento das notificações nos serviços de saúde. Os resultados da implementação do sistema e treinamento dos profissionais puderam ser observados por meio da avaliação da planilha gerada pelo Formulário do Google, onde detectou-se uma elevação de 100% (18 notificações) de notificações a mais em relação aos meses anteriores (0) no número de notificações de incidentes e eventos adversos. Outro aspecto da implementação a ser avaliado é acessibilidade ao sistema, pois com o ícone fixado na barra de tarefa dos computadores utilizados pelos profissionais, melhorou a logística de notificação no ponto destacado pela pesquisa realizada por Alves, Carvalho e Albuquerque (2019), que relataram o fator de esquecimento um dos principais motivos para a subnotificação. Os resultados demonstraram que a estratégia se mostrou eficaz para a otimização do trabalho dos Enfermeiros, por considerarem o procedimento realizada dessa forma mais ágil. A adoção da plataforma promoveu ainda uma melhor interação dos setores com o Núcleo de Segurança do Paciente da unidade, que passou a obter um melhor gerenciamento de riscos relacionados à segurança do paciente a cada nova notificação de incidente, facilitando o planejamento de ações para minimização de eventos adversos de acordo com sua natureza. CONCLUSÃO: Considerando o baixo custo de implementação e o benefício promovido pelo sistema, evidenciado pelo aumento do número de notificações na unidade observadas no período de execução da pesquisa, a utilização do Formulário do Google demonstrou-se uma estratégia eficiente para a notificação de eventos adversos, apresentando-se como um alternativa de gerenciamento a ser difundida para outras unidades no controle dessa problemática. Além do benefício do aumento no número de notificações, o sistema apresenta-se como um aliado na otimização do trabalho dos profissionais, especialmente para os enfermeiros, uma vez que a praticidade da execução do procedimento não compromete a realização de outros serviços essenciais a serem executados pelas equipes. A implementação do sistema também promoveu melhorias na logística de trabalho do trabalho do Núcleo de Segurança do Paciente do hospital, favorecendo um melhor gerenciamento de riscos a partir da elaboração de planos de ações voltados à resolução de problemas existentes na unidade, conforme a natureza dos incidentes e eventos notificados. O aumento do número de notificações fortalece a cultura de segurança do paciente na instituição e promove a melhoria contínua na assistência, além de gerar indicadores de saúde para a realização de pesquisas científicas. Contudo, apesar de ser uma ferramenta gratuita, cabe ressaltar que esta depende de fatores de internet e computadores nos setores de implementação. Ressaltamos ainda a importância da realização de treinamentos com as equipes para fortalecer a cultura de segurança do paciente nas instituições, com vista a fortalecer o processo de notificação de EA e da cultura de qualidade nos serviços de saúde.
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