INTRODUÇÃO: Este relato é produto da experiência de enfermeiras que trabalham em um Hospital Universitário e compõem o Núcleo de Segurança do Paciente. Este tipo de lesão é resultante da pressão ou da combinação entre pressão e cisalhamento, causado pela fricção. Aparece como uma das consequências mais comuns em pacientes com longa permanência de internação em hospitais, associados com fatores de riscos, dentre eles, restrição ao leito. São lesões que causam dano considerável aos pacientes, dificultando o processo de recuperação funcional, frequentemente causando dor e levando ao desenvolvimento de infecções graves, culminado em internações prolongadas, sepse e mortalidade. OBJETIVO: Descrever as estratégias utilizadas para identificar os fatores contribuintes da incidência de lesão por pressão. METODOLOGIA: É um relato de experiência das autoras na aplicação do Protocolo de Londres para análise do evento. RESULTADOS: O Protocolo de Londres foi aplicado com propósito de identificar e compreender os fatores contribuintes que levaram ao evento adverso. Os elementos constatados foram relacionados ao paciente, à tarefa, à equipe, ao ambiente e à organização. Foram detectados, respectivamente, diagnóstico principal infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva e diabetes tipo 2, dependência de drogas vasoativas, oxigenoterapia, restrição absoluta no leito, obesidade, períodos de desorientação; registros incompletos; comunicação ineficaz; indisponibilidade de colchão caixa de ovo e pneumático; cultura de segurança e prioridades enfraquecidas. CONCLUSÃO: As lesões de pele representam um grande desafio para os profissionais de saúde que prestam cuidados a pacientes críticos, pois representam o terceiro tipo de evento mais frequentemente notificado pelos NSP dos serviços de saúde de todo o país, o que gera aumento de custos no tratamento, internação hospitalar prolongada, além de desconforto e impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes. Nesse contexto, os hospitais precisam adotar uma política de gerenciamento de risco com o objetivo educativo, estabelecendo as barreiras preventivas e reativas para mitigar o dano. Entendemos que o Protocolo de Londres é ferramenta facilitadora e que direciona a análise dos eventos adversos, propiciando a condução adequada para promoção da cultura justa. Palavras chave: Londres; lesão por pressão.
COMISSÃO ORGANIZADORA
- AMILTON FERNANDES ALVARENGA – Hospital São Julião
- DRA. BEATRIZ FIGUEIREDO DOBASHI - Hospital São Julião
COMISSÃO CIENTÍFICA
ANESTESIOLOGIA |
DR. RODRIGO LAUDO |
ATENDIMENTO MULTIDISCIPLINAR AO IDOSO |
DRA. ANGELA SICHINEL |
CARDIOGERIATRIA |
DRA. ANGELA SICHINEL |
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO |
DRA. ANA MARIA MAGALHÃES |
DERMATOLOGIA |
DR. AUGUSTO BRASIL |
ENDOCRINOLOGIA |
DRA. TEREZINHA MANDETTA |
GASTROENTEROLOGIA |
DR. FRANCISCO CEVALLOS |
INFECTOLOGIA |
DR. MAURICIO POMPILIO |
MASTOLOGIA |
DR. SÉRGIO FURLANI |
NUTRIÇÃO |
NUT. LUCIANE PEREZ E NUT. CLAUDIA GOUVEIA |
ODONTOLOGIA HOSPITALAR |
DR. EDUARDO MOTTA |
OFTALMOLOGIA |
DR. MARCOS PICCININ |
ORTOPEDIA |
DR. RODRIGO LARAYA |
PNEUMOLOGIA |
DRA. ANGELA DIAS QUEIROZ |
PSICOLOGIA HOSPITALAR |
PSICOL. SILVANA DORNELES |
REABILITAÇÃO |
T.O. LAURA BELADELLI |
RESIDÊNCIA |
DRA. BEATRIZ FIGUEIREDO DOBASHI |
VULNOLOGIA |
ENF. EDIVÂNIA PINHEIRO |