Introdução: A boa condução da entrevista clínica é de suma importância para o desenvolvimento de uma prática integral e centrada na pessoa, preceitos essenciais à Atenção Primária. Assim, a sua realização de forma detalhada e estruturada, pode, ao mesmo tempo, ser útil para garantir um registro de qualidade e desenvolver uma adequada relação profissional-paciente. Contudo, ainda não existe na literatura um guia bem estabelecido nesse sentido, o que se reflete nas dificuldades enfrentadas pelos estudantes no desenvolvimento de tais habilidades.
Objetivos: Apresentar um roteiro de entrevista sistematizado e voltado à Atenção Primária, capaz de auxiliar estudantes da graduação e profissionais da saúde a desenvolverem um atendimento de qualidade, associando o Método Clínico Centrado na Pessoa, a Consulta em Sete Passos e o Registro Clínico Orientado por Problemas.
Metodologia: Extensa busca em bases de dados como PubMed, Scielo e BVS, utilizando os descritores “registro clínico”, “educação médica”, “anamnese” e “anamnese de saúde familiar”, juntamente com a leitura de livros especializados na área. Após análise crítica dos dados disponíveis, foi desenvolvida uma versão inicial, que foi analisada por especialistas da área e discutida com alunos de graduação, resultando no roteiro apresentado.
Resultados: O roteiro inicia-se com etapas definidas como preparatórias, que são voltadas para a organização tanto de questões pessoais quanto do ambiente, e para o acolhimento do paciente. Após a realização destas, segue-se para o Subjetivo, quando é colhida a anamnese, buscando compreender a demanda apresentada e assuntos relevantes para a abordagem integral do indivíduo (por exemplo, o contexto sociocultural, história patológica pregressa, acompanhamentos realizados, aspectos de promoção e prevenção em saúde, dentre outros). Na fase do Objetivo, registram-se os dados do exame físico e de outros exames complementares. Posteriormente, segue-se para a etapa de Avaliação, quando se monta uma ampla lista de problemas, a partir da qual serão desenvolvidos os planos diagnósticos, terapêuticos, de seguimento e de educação em saúde, registrados na fase de Planos. Por fim, a consulta se encaminha para os momentos finais, quando são verificadas as dúvidas e feitas as últimas orientações, com o intuito de assegurar a completa compreensão do paciente; também é sugerido um momento de reflexão pessoal, entre uma consulta e outra.
Conclusões: Um roteiro como o apresentado pode ser uma ferramenta útil para associar uma boa construção da história clínica do paciente ao desenvolvimento das habilidades de comunicação do estudante, ampliando as potencialidades da aprendizagem nos serviços assistenciais.
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